Tag Archives: handbok i kritiskt tänkande

Kritiskt tänkande för infertila, del 2: Anekdotisk bevisning, evidensbaserad medicin och dubbelblinda test

Dags för ett nytt inlägg i min handbok i kritiskt tänkande för ofrivilligt barnlösa (och alla andra). Del ett finns här. Alla inlägg i serien finns under etiketten ”handbok i kritiskt tänkande”.

Uppmärksamma läsare av bloggen har märkt att jag är en smula ganska väldigt kritisk mot allehanda alternativa behandlingsmetoder, exempelvis homeopati och zonterapi. Men du kanske känner någon som misslyckades med två IVF-försök, och sedan under det tredje, lyckade, försöket även besökte en homeopat. Är inte det ett bevis för att homeopati fungerar och att jag är trångsynt och har fel i min kritik?

Nej. Min påhittade historia ovan är ett exempel på anekdotisk bevisning. En anekdot är en liten berättelse (förmodat sann). Det finns dock flera problem med att använda en enda persons berättelse för att dra långtgående slutsatser om en viss behandling eller medicin. Det här var bara en enda persons upplevelse. Vi vet inte om hon samtidigt fick någon ny medicin under IVF-behandlingen. Dessutom är det inte alls ovanligt att två IVF-behandlingar misslyckas av ren otur och den tredje lyckas, utan att någon vet vad som var annorlunda den gången. Det finns antagligen många som gör homeopatiska behandlingar utan att bli gravida alls. Dem vet vi ingenting om från en enda persons berättelse.

Av dessa skäl kan anekdotisk bevisning inte användas för att dra slutsatser om vilka behandlingar som är effektiva och i sådana fall hur effektiva. Det är helt enkelt omöjligt att avgöra. I exemplet ovan är det inte ens möjligt att säga att homeopati har någon effekt alls. Inte ens en kvinna som blir spontangravid under en homeopatisk behandling efter flera misslyckade IVF är ett bevis för att homeopati fungerar, för kvinnor blir spontangravida hela tiden, även efter år av barnlöshet. Inte många, men fler än inga alls. Ett enda exempel är inte nog som bevis.

För att ta reda på om en viss behandling är effektiv mot ett visst medicinskt tillstånd måste omfattande, kontrollerade vetenskapliga studier genomföras. Den allra bästa formen av vetenskapliga medicinska test är det dubbelblinda testet. Det innebär att varken patienten eller den behandlande läkaren vet om patienten får medicinen som ska testas eller ett helt verkningslöst men till utseendet likadant preparat, placebo. För att vetenskapligt testa om exempelvis homeopati fungerar för att öka chansen att få ett barn vid IVF skulle man idealt ta en mycket stor grupp kvinnor (flera hundra, helst tusentals) och slumpmässigt (”randomiserat”, genom att singla slant till exempel) dela in dem i två grupper. Försöksledaren (forskaren) förbereder medicindoserna åt de behandlande läkarna, som inte vet vilka patienter som får preparatet som ska testas och vilka som får placebo. Läkarna behandlar sedan patienterna efter bästa förmåga och dokumenterar hur det går för dem. Till sist får forskaren tillgång till resultaten och kan med statistiska metoder se om det var någon skillnad på gruppen som fick den testade medicinen och gruppen som fick placebo. Om medicinen som testas ska bota en sjukdom med en redan vedertagen behandlingsmetod, kan kontrollgruppen få denna behandling i stället. Då kan man se om den nya medicinen är bättre än den som redan finns på marknaden.

Det är viktigt att alla steg i behandlingen utförs så lika som möjligt, så att inte andra faktorer påverkar utgången och famför allt är det väldigt viktigt med just blindheten i studien, att man inte vet vem som får medicin och vem som är kontrollgrupp. Läkare och forskare är människor. Om man vet vem som får medicinen man tror på, så ser man gärna en förbättring som kanske inte finns. Och patienter är också människor. Själv tycker jag att mensvärken lindras så fort jag har svalt en Ipren, även om jag vet att det tar en halvtimme för tabletten att verka.

Det här är skälet till att man bara bör sätta sin tillit till behandlingar och preparat som är vetenskapligt testade, evidensbaserade. (”Evidens” betyder ungefär ”vetenskapligt belägg”. Jämför engelskans evidence, ”bevis”). Om någon påstår sig ha en mirakelkur kan man naturligtvis visa att det fungerar, och att det fungerar bättre än placebo. Det som vägrar låta testa sin metod bör man inte ens prata med. Den som ”bara vet att det fungerar” vet i allmänhet inte så mycket alls.

Det är lätt att gå vilse i självbedrägelse, även för den som borde veta bättre. Alternativmedicinska behandlare menar ofta väl. De har ju sett att det fungerar! (Men glömt att jämföra med hur ofta det ”fungerar” utan någon behandling alls). Ett intressant historiskt exempel är behandling av lunginflammation i skolmedicinens smutsiga och ganska ovetenskapliga gryning. Under tidigt 1800-tal behandlades lunginflammation med åderlåtning (man skar alltså upp en ven och tappade ut en del blod). Det ansågs vara en bra behandling, för läkarna såg ju att patienterna blev bättre. Att ännu fler hade överlevt utan åderlåtning var inte helt enkelt att inse. Läkaren Pierre Louis gjorde 1828 en studie, den första som påminner om moderna tiders vetenskapliga kliniska test, och konstaterade att åderlåtning inte alls var en bra metod, just genom att jämföra med lunginflammationspatienter som inte blev åderlåtna. Några gamla läkare ville naturligtvis fortsätta med sina invanda metoder, men gradvis vann Louis synsätt acceptans och hans ”numeriska metod” blev standard.

Det finns nog få medicinska genombrott som har räddat så många människoliv som Louis insikt om att man måste jämföra behandlingar och använda statistik.

Det finns skäl att kritisera dagens medicinforskning, t.ex. att läkemedelsbolagen är alldeles för vinstgiriga och att de därför gärna smusslar undan studier som inte ger stöd åt deras senaste preparat. För en inomvetenskaplig kritik av otillräckliga tester i medicinforskningen, se alltrials.net.
Men även de allra mest rovgiriga läkemedelsbolagen står under vetenskaplig granskning. Vad de producerar är oändligt mycket verksammare än alternativmedicin utan bevisad effekt. Och botemedlet mot problemen inom läkemedelsindustrin är mer vetenskap i de medicinska testerna, inte mindre (som alternativmedicinarna förespråkar).

Alternativmedicin som har en effekt brukar illa kvickt testas av de vinsthungriga läkemedelsbolagen och raskt uppgraderas till ”medicin” för att säljas. Jag har många invändningar mot kallhamrad kapitalism, men i detta fall fungerar den.

Så för att sammanfatta:
– Om en medicinsk behandling fungerar, så fungerar den, och detta kan visas i vetenskapliga test. Den som saluför en behandlingsmetod som inte är evidensbaserad luras, eller är själv lurad. Tänk dig för innan du betalar för en sådan behandling! Det troligaste är faktiskt att den inte har någon särskild effekt alls.
– En enskild händelse kan vara slump. Man måste i allmänhet testa många gånger för att veta säkert.
– Dubbelblinda test är ett sätt att undersöka effektiviteten hos behandlingsmetoder utan att läkarens eller patientens förväntningar och fördomar påverkar resultatet.

quickmeme.com

(Ironi) Å, du har anekdotiska bevis? Ja det kullkasar ju fullständigt mina fakta, studier och statistiska analyser! Bild från quickmeme.com.

 

Nästa del i handboken i kritiskt tänkande kommer att handla om den vetenskapliga metoden som tvivelssystem. Det publiceras när det är klart, vilket nästan helt säkert kommer att ske före jul.

Kritiskt tänkande för infertila, del 1: Vem i hela världen kan man lita på?

Jag har haft förmånen att tillbringa fler år på olika universitet än en genomsnittlig jordbo får gå i skolan över huvud taget. Sveriges avgiftsfria högskolor, rejäl uppbackning hemifrån och en viss medfödd fallenhet för studier gjorde detta möjligt. En av de mest värdefulla kunskaper jag har med mig därifrån är ett gott kritiskt tänkande, eller som jag kallar det ibland, förmågan att skilja sans från trams.

Eftersom jag dessutom gillar att hålla utläggningar i bloggosfären om saker jag har lärt mig, och det är semestertider med fritid som följd, blir det nu en handbok i kritiskt tänkande för ofrivilligt barnlösa. Eller för vem som helst egentligen, men just mina egna upplevelser som vetenskapligt skolad men medicinskt okunnig i IVF-världen är av förklarliga skäl grunden för detta inlägg.

Handbokens första del får handla om något lika viktigt som grundläggande: Källkritik, att avgöra vem man kan lita på.

Så vilka källor kan man lita på? Internet innehåller nästan hela världens samlade kunskap. Tyvärr innehåller det även världens samlade trams, lögner och missuppfattningar. Jag har här försökt lista vanliga informationskällor och ranka dem från pålitliga till mindre pålitliga, med motivering. Sist kommer några tips på hur man kan avgöra om nätinformation är trovärdig eller inte.

Pålitliga källor

Din läkare (och annan behandlande sjukvårdspersonal). Den som har ansvaret för din fertilitetsbehandling har flera års specialistutbildning och troligtvis minst lika många års erfarenhet. Hen är dessutom ansvarig för din behandling även i lagens mening. Felbehandling eller försummelse kan i extrema fall leda till indragen läkarlegitimation (och därmed yrkesförbud).
Det här betyder inte att man ska lita blint på sin läkare. Läkare är människor, som kan göra fel. Läkare kan ha sina favoritbehandlingar eller förutfattade meningar, precis som alla människor. En second opinion (utlåtande från en annan utbildad läkare) kan vara lämpligt ibland. Går du till en privatklinik och betalar dina fertilitetsbehandlingar själv kan nog ett och annat ifrågasättande av dyra extrabehandlingar vara på sin plats.
Men sammanfattningsvis har läkare lång utbildning och erfarenhet och ett lagstadgat ansvar för sina patienter. Din läkares rekommendation är alltid mer värd än något slumpmässigt som skrivits i ett internetforum.

Webbsidor med en tydlig pålitlig avsändare
PubMed är en samlingsportal för medicinska vetenskapliga publikationer. Om en viss fertilitetsbehandling inte ens nämns på PubMed är den antagligen bara trams. Problemet för oss utan medicinsk utbildning är att artiklarna oftast är skrivna av medicinforskare för andra medicinforskare, och de kan därför vara svåra att tolka för lekmän.
The Lancet och The BMJ (tidigare British Medical Journal) är  högt ansedda medicintidskrifter. Nya rön publiceras ofta i någon av dessa tidningar. De vetenskapliga artiklarna från dessa tidskrifter är inkluderade i PubMed.
1177.se tidigare Vårdguiden.
– Webbsidor tillhörande sjukhus (under förutsättning att informationen är aktuell!). Tänk bara på att annan lagstiftning utomlands kan leda till annorlunda rekommendationer som kanske inte alltid är vetenskapligt motiverade. Även Sverige har ju en lagstiftning kring IVF som reglerar behandlingar.

Ganska pålitliga källor

Dagstidningars vetenskapssidor. Här kan man ofta läsa om nya vetenskapliga resultat på ett begripligt språk. Tyvärr gillar journalister och rubriksättare ofta att spetsa till det för att locka läsare. ”Substans XX orsakar cancersort YY” kan vara rubriken till en artikel som egentligen förklarar (om man läser originalartikeln) att en liten begränsad studie med patienter som redan led av sjukdom ZZ visade att om dessa speciella patienter åt sjutton gånger mer av XX än vad någon normalt gör, så fördubblades deras risk att utveckla cancer, men bara typ YY. Seriösa journalister anger det vetenskapliga resultat som är till grund för artikeln och intervjuar i bästa fall en expert inom området.
Viktigt är även att göra skillnad på vetenskapssidorna och skvallersektionen i tidningen. Exempelvis Aftonbladet och Expressen publicerar emellanåt vettiga medicinartiklar i samma tidning som rent horribla sensationsutspel. Kolla alltid källan, och om källa saknas kanske artikeln inte var så relevant.

Dagens medicin är en tidning på svenska om vården med artiklar som ofta är skrivna av läkare eller annan vårdpersonal. Tänk bara på att debattartiklar bara speglar avsändarens uppfattning. Det är bra att läsa argumenten i alla repliker.

Populärvetenskapliga tidskrifter, till exempel Forskning och Framsteg skriver ofta bra och begripligt.

Wikipedia ger ofta en bra översikt över specifika ämnen, speciellt den engelskspråkiga versionen som brukar vara mycket omfattande när det gäller anatomi och medicin. Referenslistan i slutet av artikeln är ofta utmärkt. Men tänk på att vem som helst kan redigera sidorna, så felaktigheter kan förekomma. Dubbelkolla all viktig information.

Skeptikersajter, som Quackwatch och Skepdic är bra när man kollar upp alternativmedicin. De listar konsekvent alla argument mot icke-etablerade behandlingsformer. Om behandlingsformen man överväger finns med på en sådan sajt bör man tänka sig för.

Inte så pålitliga källor

Bloggar utan verifierbar avsändare. Japp, det gäller även den här bloggen. Du vet inte vem jag är, annat än vad jag påstår om mig själv. Jag vet att jag inte ljuger, men jag kan ha fel. Själv läser jag bloggar för att dela andras erfarenheter av IVF, få perspektiv på mina egna känslor och jämföra upplevelser. Bloggar är inte en bra källa för medicindoser (du är en annan person än din bloggkompis) eller för att ta reda på hur effektiv en behandling är (bara för att en person har lyckats är det inte en bra behandling för just dig, eller alls). Jag gillar bloggosfären, men man ska komma ihåg att det som skrivs på bloggar är personliga åsikter och upplevelser. Även denna lista. Jag redovisar källorna och vad jag drar för slutsatser, men du måste bilda dig en egen uppfattning.

Andra anonyma internetforum (t.e.x Familjeliv). Av samma skäl som man inte ska lita för mycket på bloggar. Du vet inte vem som skriver, eller varför.

Sajter som utger sig för att handla om medicin men som saknar ansvarig utgivare, eller publiceras av personer utan medicinsk kompetens.
Alternativmedicinska sajter hamnar här. Den som är fantastiskt duktig på att få människor friska från allehanda mer eller mindre allvarliga tillstånd skulle naturligtvis kunna klara av en vårdutbildning och utöva yrket med licens. Den som kommer på en mirakulös kur kan visa vetenskapligt att den fungerar.
Speciellt vaksam ska man vara om ett visst medel eller behandling anses bota en lång rad sjukdomar och tillstånd (hur troligt är det att samma preparat skulle kunna lindra allergi, motverka cancer, bota närsynthet och förebygga förkylning, bara för att ta ett påhittat exempel).
Sajter som pratar om medicin och hälsa men som använder referenser till kvantfysik som argument hamnar i en alldeles egen bannlyst kategori, som jag kanske borde skriva ett eget blogginlägg om någon dag.

Personer som uttalar sig utanför sitt expertområde som om de vore experter. Vad vet en professor i nationalekonomi om din äggreserv? Se upp för personer som presenteras som ”professor” eller ”forskare” utan att ämnet specificeras. En ”expert inom XYZ” saknar förmodligen formella kvalifikationer.

YouTube-videor utan källhänvisning. Det finns fantastiskt lärorika filmer på nätet, men precis som vid alla andra nätbaserade resurser bör man vara väldigt skeptisk om ingen vetenskaplig källa anges.

Bilder med text utan källhänvisning. Det här är väldigt populärt i alternativmedicinska kretsar. En bild på ett gråtande barn, en gigantisk photoshoppad spruta och något läskigt citat om att injicera kvicksilver används som ”argument” mot att låta vaccinera sina barn. Nej nej nej, inte ett vettigt argument mot vaccinering. Googla PubMed istället säger jag (thiomersal är inte kopplat till autism och vacciner räddar liv).

Sammanfattning

Den viktigaste komponenten i att vara kritisk och påläst handlar om att veta vad som ska kritiseras och vad som ska läsas på. Vem förmedlar informationen och varför? Har källan egenintressen (kanske försäljning av ett visst preparat)? Har förmedlaren någon att förlora på att ge dig felaktig information (exempelvis behandlande läkare som kan bli av med jobbet)?

När det gäller nätbaserad information har jag följande checklista när jag själv letar information:
– Har sajten en namngiven tydlig avsändare? Vem? Myndigheter, sjukhus, universitet, person med relevant utbildning = hög trovärdighet. Företag som säljer saker = lägre trovärdighet. Ospecificerad avsändare, privatperson = detta är en åsikt och bör dubbelkollas.
– Marknadsförs påståenden eller behandlingsförslag som är ovanliga eller motsägs av andra sajter? Då är det dags att leta efter källhänvisningar. Extraordinära påståenden kräver extraordinära bevis.
– Har sidan någon typ av ”varningsflaggor”? Med det menar jag saker som får mig att bli omedelbart misstänksam, till exempel dåligt språk, rörig webbdesign med många färger och animationer, eller saluförande av behandlingar som jag vet är verkningslösa (exempelvis homeopati eller astrologi).

Jag låter Abraham Lincoln (eller?) få sista ordet i dagens utläggning. Nästa gång kommer det att handla om anekdotisk bevisning och dubbelblinda test.

Eller vad tycker du?