Tag Archives: historia

Kritiskt tänkande för infertila, del 2: Anekdotisk bevisning, evidensbaserad medicin och dubbelblinda test

Dags för ett nytt inlägg i min handbok i kritiskt tänkande för ofrivilligt barnlösa (och alla andra). Del ett finns här. Alla inlägg i serien finns under etiketten ”handbok i kritiskt tänkande”.

Uppmärksamma läsare av bloggen har märkt att jag är en smula ganska väldigt kritisk mot allehanda alternativa behandlingsmetoder, exempelvis homeopati och zonterapi. Men du kanske känner någon som misslyckades med två IVF-försök, och sedan under det tredje, lyckade, försöket även besökte en homeopat. Är inte det ett bevis för att homeopati fungerar och att jag är trångsynt och har fel i min kritik?

Nej. Min påhittade historia ovan är ett exempel på anekdotisk bevisning. En anekdot är en liten berättelse (förmodat sann). Det finns dock flera problem med att använda en enda persons berättelse för att dra långtgående slutsatser om en viss behandling eller medicin. Det här var bara en enda persons upplevelse. Vi vet inte om hon samtidigt fick någon ny medicin under IVF-behandlingen. Dessutom är det inte alls ovanligt att två IVF-behandlingar misslyckas av ren otur och den tredje lyckas, utan att någon vet vad som var annorlunda den gången. Det finns antagligen många som gör homeopatiska behandlingar utan att bli gravida alls. Dem vet vi ingenting om från en enda persons berättelse.

Av dessa skäl kan anekdotisk bevisning inte användas för att dra slutsatser om vilka behandlingar som är effektiva och i sådana fall hur effektiva. Det är helt enkelt omöjligt att avgöra. I exemplet ovan är det inte ens möjligt att säga att homeopati har någon effekt alls. Inte ens en kvinna som blir spontangravid under en homeopatisk behandling efter flera misslyckade IVF är ett bevis för att homeopati fungerar, för kvinnor blir spontangravida hela tiden, även efter år av barnlöshet. Inte många, men fler än inga alls. Ett enda exempel är inte nog som bevis.

För att ta reda på om en viss behandling är effektiv mot ett visst medicinskt tillstånd måste omfattande, kontrollerade vetenskapliga studier genomföras. Den allra bästa formen av vetenskapliga medicinska test är det dubbelblinda testet. Det innebär att varken patienten eller den behandlande läkaren vet om patienten får medicinen som ska testas eller ett helt verkningslöst men till utseendet likadant preparat, placebo. För att vetenskapligt testa om exempelvis homeopati fungerar för att öka chansen att få ett barn vid IVF skulle man idealt ta en mycket stor grupp kvinnor (flera hundra, helst tusentals) och slumpmässigt (”randomiserat”, genom att singla slant till exempel) dela in dem i två grupper. Försöksledaren (forskaren) förbereder medicindoserna åt de behandlande läkarna, som inte vet vilka patienter som får preparatet som ska testas och vilka som får placebo. Läkarna behandlar sedan patienterna efter bästa förmåga och dokumenterar hur det går för dem. Till sist får forskaren tillgång till resultaten och kan med statistiska metoder se om det var någon skillnad på gruppen som fick den testade medicinen och gruppen som fick placebo. Om medicinen som testas ska bota en sjukdom med en redan vedertagen behandlingsmetod, kan kontrollgruppen få denna behandling i stället. Då kan man se om den nya medicinen är bättre än den som redan finns på marknaden.

Det är viktigt att alla steg i behandlingen utförs så lika som möjligt, så att inte andra faktorer påverkar utgången och famför allt är det väldigt viktigt med just blindheten i studien, att man inte vet vem som får medicin och vem som är kontrollgrupp. Läkare och forskare är människor. Om man vet vem som får medicinen man tror på, så ser man gärna en förbättring som kanske inte finns. Och patienter är också människor. Själv tycker jag att mensvärken lindras så fort jag har svalt en Ipren, även om jag vet att det tar en halvtimme för tabletten att verka.

Det här är skälet till att man bara bör sätta sin tillit till behandlingar och preparat som är vetenskapligt testade, evidensbaserade. (”Evidens” betyder ungefär ”vetenskapligt belägg”. Jämför engelskans evidence, ”bevis”). Om någon påstår sig ha en mirakelkur kan man naturligtvis visa att det fungerar, och att det fungerar bättre än placebo. Det som vägrar låta testa sin metod bör man inte ens prata med. Den som ”bara vet att det fungerar” vet i allmänhet inte så mycket alls.

Det är lätt att gå vilse i självbedrägelse, även för den som borde veta bättre. Alternativmedicinska behandlare menar ofta väl. De har ju sett att det fungerar! (Men glömt att jämföra med hur ofta det ”fungerar” utan någon behandling alls). Ett intressant historiskt exempel är behandling av lunginflammation i skolmedicinens smutsiga och ganska ovetenskapliga gryning. Under tidigt 1800-tal behandlades lunginflammation med åderlåtning (man skar alltså upp en ven och tappade ut en del blod). Det ansågs vara en bra behandling, för läkarna såg ju att patienterna blev bättre. Att ännu fler hade överlevt utan åderlåtning var inte helt enkelt att inse. Läkaren Pierre Louis gjorde 1828 en studie, den första som påminner om moderna tiders vetenskapliga kliniska test, och konstaterade att åderlåtning inte alls var en bra metod, just genom att jämföra med lunginflammationspatienter som inte blev åderlåtna. Några gamla läkare ville naturligtvis fortsätta med sina invanda metoder, men gradvis vann Louis synsätt acceptans och hans ”numeriska metod” blev standard.

Det finns nog få medicinska genombrott som har räddat så många människoliv som Louis insikt om att man måste jämföra behandlingar och använda statistik.

Det finns skäl att kritisera dagens medicinforskning, t.ex. att läkemedelsbolagen är alldeles för vinstgiriga och att de därför gärna smusslar undan studier som inte ger stöd åt deras senaste preparat. För en inomvetenskaplig kritik av otillräckliga tester i medicinforskningen, se alltrials.net.
Men även de allra mest rovgiriga läkemedelsbolagen står under vetenskaplig granskning. Vad de producerar är oändligt mycket verksammare än alternativmedicin utan bevisad effekt. Och botemedlet mot problemen inom läkemedelsindustrin är mer vetenskap i de medicinska testerna, inte mindre (som alternativmedicinarna förespråkar).

Alternativmedicin som har en effekt brukar illa kvickt testas av de vinsthungriga läkemedelsbolagen och raskt uppgraderas till ”medicin” för att säljas. Jag har många invändningar mot kallhamrad kapitalism, men i detta fall fungerar den.

Så för att sammanfatta:
– Om en medicinsk behandling fungerar, så fungerar den, och detta kan visas i vetenskapliga test. Den som saluför en behandlingsmetod som inte är evidensbaserad luras, eller är själv lurad. Tänk dig för innan du betalar för en sådan behandling! Det troligaste är faktiskt att den inte har någon särskild effekt alls.
– En enskild händelse kan vara slump. Man måste i allmänhet testa många gånger för att veta säkert.
– Dubbelblinda test är ett sätt att undersöka effektiviteten hos behandlingsmetoder utan att läkarens eller patientens förväntningar och fördomar påverkar resultatet.

quickmeme.com

(Ironi) Å, du har anekdotiska bevis? Ja det kullkasar ju fullständigt mina fakta, studier och statistiska analyser! Bild från quickmeme.com.

 

Nästa del i handboken i kritiskt tänkande kommer att handla om den vetenskapliga metoden som tvivelssystem. Det publiceras när det är klart, vilket nästan helt säkert kommer att ske före jul.

”The rabbit died” – graviditetstestets historia

Vi som ruvar eller insemineras eller gör hemmaförsök, vi är alla välbekanta med la grande finale för varje cykel: graviditetstestet. Den där lilla stickan som man kan köpa på apoteket för inte jättemycket pengar, som man kissar på, väntar i några minuter och sedan ser man ett plus eller minus, eller ett eller två streck, eller ett rosa streck, eller en text, eller vad det nu är. Lätt och smidigt. Kan göras samma dag som man borde fått sin mens. Inte ångestfritt, men tekniskt okomplicerat.

Det har inte alltid varit så.

En gång i tidernas begynnelse och fram tills förvånande nyss, fanns det inga bombsäkra sätt att avgöra om en kvinna var gravid eller inte. Förrän ett barn dök upp alltså, då kunde man vara absolut säker på att hon hade varit gravid. Att gravida kvinnor sällan menstruerar, observerades nog väldigt tidigt i mänsklighetens medicinhistoria, men utebliven mens kan ju bero på annat också. Svält. Sjukdom. Eller rädsla för att vara gravid.

Det var faktiskt först på sent 1920-tal som den första vetenskapliga metoden utvecklades (av de tyska gynekologerna Selmar Aschheim och Bernhard Zondek). De upptäckte att gravida kvinnor utsöndrar humant koriongonadotropin (hCG) i urinen. Om urin injiceras i ett ungt däggdjur av honkön, kommer äggstockarna i detta djur att ändras om urinen innehöll hCG. Först använde de möss, senare kaniner. Proceduren ledde till uttrycket ”the rabbit died” som en omskrivning för ett positivt graviditetsbesked. I själva verket dog kaninen i vilket fall som helst. Den var liksom tvungen att dissekeras. På 50-talet utvecklades metoden i och med att man började använda grodor istället. De lägger ägg som syns, så grodan behövde inte dissekeras. Samma groda kunde användas många gånger. Ganska snart utvecklades testmetoden immunanalys, där antikroppar används för att påvisa hCG (eller andra makromolekyler). Inga djur behövde plågas längre.

Ytterligare ett stort framsteg gjordes när IVF-pionjären Georgeanna Seegar Jones fastställde att hCG produceras av moderkakan, vilket definitivt betydde att detta hormon kunde användas som en entydig indikator av graviditet och ingenting annat. Det var f.ö. hon som kom på att man kan förebygga tidiga missfall med progesteron. Crinone-kladd är inte det roligaste i världen, men oändligt mycket trevligare än alternativet.

Det första testet för hemmabruk (utan grodor) utvecklades av Margaret Crane under sent 1960-tal, och började säljas i USA i mitten av 1970-talet. Det är faktiskt inte alls länge sedan. Tidsmässigt kom det ungefär samtidigt som kvinnors sexuella frigörelse i västvärlden. Tillgång till preventivmedel, graviditetstest för hemmabruk och möjligheten att göra en tidig abort, är alla faktorer som är viktiga för att kvinnor ska ha makten över reproduktionen. Vilket också är kopplat till kvinnors ekonomiska oberoende.

Så nästa gång du gör ett graviditetstest med bultande hjärta, kan du ju alltid tänka att det hade kunnat vara värre. Tänk om du hade varit tvungen att injicera din urin i en sprattlande groda, för att sedan stirra på den tills den lade eller inte lade ägg…