Tag Archives: missfall

Missfall och mänsklighet

(En filosofisk betraktelse på en liten stenskärva i världsalltet).

Ibland får man veta något som skakar ens föreställningar om tillvaron i grunden. Inte något som egentligen påverkar det egna livet, utan bara en ändring av hur man uppfattar verkligheten.

Den här artikeln från The Conversation av biologerna McCoy och Petrov var en sådan upplevelse. Den handlar om missfall.

Vi har ju fått lära oss att hos fullt friska fertila kvinnor kommer ungefär en tredjedel av alla graviditeter att sluta med missfall. Det är därför barnmorskor kan slänga ur sig hjärtlösa ”Det är bara att försöka igen” till kvinnor som kommer till gynakuten med missfall, för det är extremt vanligt med missfall. Nästan alla kvinnor som har barn har också upplevt missfall.

Fast en tredjedel är inte rätt siffra. Eller snarare, det är rätt siffra, men på fel sak. Enligt artikeln i The Conversation är det endast 30% av alla befruktade ägg som leder till födelsen av ett levande barn. Det betyder alltså att hela 70% av alla befruktade ägg slutar med missfall. 70%! Två befruktade ägg av tre blir ingenting alls. McCoy och Petrov illustrerar med ett isberg:

Ett isberg av missfall.

Ett isberg av missfall. Det uppskattas att bara 30% av alla befruktade ägg leder till födelsen av ett levande barn. Bild från Larsen et al., BMC Medicine 2013 11:154 efter ett original av Macklon et al 2002.

De flesta missfallen sker innan kvinnan ens kan veta att hon är gravid. Ägget befruktas men fäster inte i 30% av fallen (pre-implantation i figuren) och då är det omöjligt att veta att det ens fanns ett embryo i äggledaren, om man nu inte håller på med IVF. I ytterligare 30% av fallen fäster ägget i livmoderslemhinnan men stöts ut väldigt tidigt (post-implantation i figuren). Den som tjuvtestar kan få ett svagt plus på stickan, men graviditeten består inte. Av de 40% befruktade ägg som faktiskt leder till en detekterbar graviditet kommer en fjärdedel, eller 10% av alla befruktade ägg, att leda till ett missfall i klassisk mening. Och så återstår toppen av isberget, de lyckliga rosiga levande barnen som var den lilla minoritet av de befruktade ägg som faktiskt överlevde hela vägen.

Den här artikeln förklarade en hel massa saker för mig. Till och börja med så är det ju så att chansen att bli gravid av ett IVF-försök är runt 30%. Det är alltså inte för att IVF är sämre än naturen, utan betyder bara att IVF inte kan ge oss bättre odds än de kassa som även fullt fertila har att dras med. (Med den lilla skillnaden att fertila heterosexuella par kan försöka hemma alldeles gratis varje månad förstås).

Jag förstår också varför klinikerna sätter testdatum helt absurt långt efter återföringen. Läkarna vet givetvis att vi kan testa positivt flera dagar före beräknad icke-mens. Men de vet också att väldigt många av dessa plus skulle försvinna efter bara en vecka. Det är av omsorg om oss, för att vi inte ska få falska förhoppningar. Den som testar positivt i vecka sex har betydligt bättre chanser att föda ett levande barn än den som testar positivt i vecka tre-och-en-halv.

Så långt in i artikeln var det intressant läsning av ganska alldaglig karaktär. Lärorikt men knappast omskakande. Men sedan tog McCoy och Petrov diskussionen ett steg längre. De konstaterade att de tidiga missfallen beror på kromosomfel i de flesta fall, vilket också är vad Dr B sa till oss när vi fick ett spökplus under IVF 1. Kromosomfelen ökar med kvinnans ålder, men det finns även en annan faktor som de har upptäckt, en genvariant som finns hos många människor, oberoende av ålder, och som verkar leda till tidiga missfall genom fel i den tidiga celldelningen (mitos). De undersökte även genmaterial från neanderthalare och denisova-människor (d.v.s. utdöda nära släktingar till oss moderna människor, homo sapiens) och kunde något oväntat konstatera att ”missfallsgenen” inte fanns hos dessa andra hominider.

Vi tar en liten paus här och funderar över den senaste meningen. Väldigt många människor vandrar runt på denna jord med en gen som gör fortplantning svårare. Våra nu utdöda släktingar hade inte denna gen. Vi, som alltså har lägre fertilitet, var de som överlevde. Våra fertila hominidkusiner gjorde det inte. Evolution brukar inte fungera så här. Evolution brukar premiera fortplantning. Flest avkomma vinner i det evolutionära racet, för det mesta. Men inte här. Vad i hela friden pågår?

Evolutionen tillåter inte att vi bär omkring på dåliga gener. Den som fortplantar sig dåligt får färre barn, och genen borde dö ut. Det faktum att många människor ändå har denna ”missfallsgen” betyder att den lägre fertiliteten i sig innebär en överlevnadsfördel. I mänsklighetens historia har det alltså varit till nytta för oss att de allra flesta befruktade äggen aldrig ledde till ett levande barn.

Men varför? McCoy och Petrov spekulerar om orsaker, och här medger de att de faktiskt inte kan veta med säkerhet (och det är så man ser att det är forskare och inte journalister som har skrivit artikeln). De påpekar att människan, till skillnad från nästan alla andra djur, har dold ägglossning, d.v.s. det är väldigt svårt att avgöra när en kvinna är fertilast under månadscykeln. Jämför ägglossningsstickor med hur katter beter sig när det är parningsdags. En man och en kvinna måste för det mesta ha samlag många gånger för att hon ska bli gravid. Under den tiden hinner de fästa sig vid varandra. Mannen har större incitament att stanna hos kvinnan och se till att deras barn överlever. Familjeband och lojalitet får en annan betydelse. Ytterligare fördröjning av graviditeten är alltså inte en evolutionär nackdel, utan förstärker familjebildningen. Det har till och med hävdats att den dolda ägglossningen hos kvinnor indirekt har givit upphov till symbolisk kultur (tron på abstrakta ting som bara existerar så länge som många tror på dem, som exempelvis äktenskap, kreditkort, äganderätt av landområden och medborgarskap), samt har drivit på utvecklingen som har lett till att vi har blivit de intellektuella, reflekterande och sagoberättande varelser vi är.

Tanken svindlar. Missfall som en drivande faktor i mänsklighetens kulturutveckling?

Det här kanske inte alls stämmer. McCoy och Petrov anför själva alternativa förklaringar, exempelvis att ”missfallsgenen” verkar saknas i tumörer, så den kanske skyddar mot cancer. Den kanske har en koppling till testikelutveckling, så att den ger en evolutionär fertilitetsfördel till män som bär den, vilket leder till att den blir kvar i populationen.

Men tänk om det är de tidiga missfallen i sig, mänsklighetens inneboende låga fertilitet, som faktiskt har lett till hela vår civilisation. Tänk om vi ofrivilligt barnlösa bara betalar ett nödvändigt pris för parkärlek, för familjeband, för sagor och fantasi och sång?

Jag önskar att det är så. För då finns det kanske en djupare mening med eländet i alla fall.

Annonser

Och de tre i frysen

Efter IVF-behandlingen i mars-april 2012 som slutade i minus, hade vi åtminstone tre embryon kvar i frysen. Men jag var stukad, mentalt och fysiskt. Dels behövde min kropp lugna ner sig, men framför allt behövde jag komma ikapp. Sedan kom maj och juni, med det vanliga mycketpåjobbet. Embryona låg i frysen. Dr B, fertilitetsläkaren, tycket att vi gjorde klokt som inte rusade in i nästa behandling, utan tog det lugnt och sörjde färdigt.

Så blev det juli och semestertider. Mycketpåjobbet blev mindrepåjobbet, och plötsligt i juli 2012 kändes det som en bra idé att försöka igen. Vi kontaktade kliniken, Dr B gjorde de nödvändiga testerna, jag fick hormontabletter, mensen började och jag fick en tid för frozen embryo transfer, FET. Slemhinnans tillväxt kontrollerades med ultraljud och allt såg bra ut. ”Doesn’t it look cozy in there” som Dr B uttryckte det när vi tittade på ultraljudsskärmen. Ehh, ja, mysigt, kanske inte ordet jag hade valt…

På dagen för överföringen tog jag smärtstillande medicin hemma i förväg (Dr B tänker på allt och hade skickat med den vid senaste besöket) och min man och jag promenerade till kliniken för att jag skulle vara lite lätt trött och avslappnad i musklerna när det var dags för själva ingreppet.

Ett av embryona hade inte överlevt upptiningen, men två levande embryon hade biologen i sin petriskål, ett av dem hade till och med hunnit växa till fem celler. För att underlätta implantationen hade vi tackat ja till ”assisted hatching”, en metod där biologen skär ett snitt i äggskalet med laser, eftersom frysningen och upptiningen gör embryohöljet hårdare. På bilderna såg det ut som om någon tagit en tugga ur kanten på embryona. Vi fnissade och konstaterade att om det blev ett barn skulle hen kallas ”Laserknodden”. Allt som görs med laser är ju som bekant lite tuffare.

Överföringen var inte behaglig, men inte lika plågsam som gången innan. Och så hade jag återigen två embryon i magen. Det var i början av semestern, så de följande veckorna låg jag mest i hängmattan och latade mig. Och irriterade mig på hormontabletterna jag fick. De fick nämligen bröst och mage att svälla upp. Så där gick jag omkring och såg gravid ut, och käderna passade inte längre, och allt detta bara några dagar efter återföringen. Vågen visade ett ynka kilo mer än vanligt, men det kilot hade klistrat fast sig å det bestämdaste på framsidan av kroppen. Jag funderade över graviditetstecken, men om man proppar kroppen full av artificiella hormoner går det ju inte att säga någonting. Jag blödde inte i alla fall. Alltid något.

På testdagen satt min man och jag i badrummet med en äggklocka och teststickan. Efter fem minuter tittade vi tillsammans. Ett svagt, svagt vertikalt streck korsade det vanliga testminuset. Jag lusläste bipacksedeln, och budskapet var glasklart: ett plus, oavsett hur svagt, är ett plus. Men vi var förvirrade ändå. På testdagen borde väl resultatet vara tydligare? Eller hade min kropp inte producerat tillräckligt mycket hCG (gravidhormon) än?

Nästa dag gjorde jag om testet. Minus. Förvirring. Vad hade hänt egentligen? Hade vi inbillat oss det svaga plusset?

Dag två efter testdagen gjorde jag ett tredje test, av annat märke. Minus igen.

Dag tre efter testdagen kom mensen. Jag var inte gravid. Så var det försöket slut. Slut på embryon, slut på chanser, bara att börja om.

När vi kom till kliniken för uppföljningssamtal blev Dr B mycket intresserad av vårt svaga plus. Ett plus är ett plus, och det uppstår bara om man har hCG i kroppen, vilket bara finns om man är gravid. ”Du var nog gravid”, konstaterade Dr B. ”Upplevde du några graviditetssymptom? Ömmande bröst, illamående, eller något annat?”
”Mja”, svarade jag, ”medicinen fick mina bröst att svullna, så det var svårt att veta om något hände över huvud taget”.
Dr B tittade rakt på mig, blinkade ett par gånger och sade sedan ”Svullna bröst är inte en känd biverkan av de hormonerna”.

Sedan åkte några diagram fram på bordet (Dr B gillar att vi är naturvetare och inte rädda för statistik). Halveringstiden för hCG i människokroppen är ett par dagar. Den troligaste förklaringen till det svaga plusset är att ett av embryona faktiskt fäste i livmoderslemhinnan, men stöttes ut ett par dagar före testdagen. När jag testade var halterna av hCG på väg ner, och odetekterbara dagen efter första testdagen. Om jag hade tjuvtestat tidigare hade jag antagligen fått ett tydligare plus.

Dr B var mild och empatisk. Hon förklarade lugnt att jag sannolikt hade varit gravid men drabbats av ett väldigt tidigt missfall. Nu fanns inga tester att göra, utan vi skulle bara se till att min kropp mådde bra. Troligtvis var allting redan som det skulle, för kroppen kan hantera sådana här situationer. Den här typen av missfall är antagligen vanliga, men det är svårt att veta, eftersom få kvinnor ens är medvetna om att de har varit gravida när mensen bara är någon dag försenad.

Tidiga missfall beror för det allra mesta på kromosomfel hos embryot och inte på fel hos kvinnan. Dr B sa att även om det kändes jobbigt för oss nu, så var det bättre att drabbas av ett tidigt missfall än ett senare, som blir medicinskt och psykologiskt mycket mera påfrestande. Om embryot stöts ut så tidigt är det nästan alltid för att det inte skulle kunna utvecklas till en levande människa ändå.

Men framför allt hade jag faktiskt blivit gravid, om än bara för några dagar. Och det visade att hela kedjan av behandlingar fungerade. Äggstimulansen ledde till tolv ägg. Fem av dem befruktades med ICSI och växte. Fyra embryon blev inplanterade i min livmoder i två olika omgångar. Och en gång blev jag gravid. Vi hade bara haft otur. 37% chans att lyckas hade hon lovat oss när vi började med första sprutan. Vi var de andra 63 procenten. Inget konstigt, bara statistik.

Märkligt nog var jag mindre ledsen av att få ett retroaktivt graviditets- och missfallsbesked än jag hade blivit av första försökets tidiga mens. Beskeden kom så utspridda att jag hann hantera dem. Däremot kände jag mig tom. Färdig. Vi hade ju gjort det här nu. Nu var vi klara. Visserligen hade vi inget barn, men vi hade ju gjort IVF. Nu fick det vara nog. Så kände jag, och tanken på fortsatta behandlingar var bara en abstrakt föreställning som hörde till framtiden, inte nuet. Min man längtade precis lika intensivt efter barn som tidigare, men min barnlängtan hade satts på paus. Jag ville inte sticka nya nålar i kroppen, för jag hade gjort IVF och nu var det klart. Resultatlöst, men färdigt.

Det dröjde ända till april 2013 innan jag ändrade mig och var beredd att påbörja de första stegen i en ny IVF-behandling. Och om allt går som det ska kommer jag att ta första Gonal-sprutan nu i veckan.