Tag Archives: tysk lagstiftning

Mer stöd till IVF-par i Tyskland

Kort lägesrapport först: Graviditeten går in i vecka 10 nu. Ebba mår lite illa av och till och är matt för det mesta. Tempot blir med andra ord väldigt lågt just nu. Undertecknad (Ebbas man) handlar kopiösa mängder frukt. Som går åt rätt fort.  Utom de otäcka besprutade icke-ekologiska vindruvorna. Dem fick jag äta upp. Te är tydligen äckligt också. Apropå vindruvor så är väl Lillpotäten stor som typ en stor vindruva just nu.


Över till det som jag egentligen hade tänkt skriva om:

I Tyskland finns sedan 2012 ett statligt stöd för IVF-behandlingar som betalas ut till gifta par. Tyvärr är reglerna utformade så, att det bara betalas ut lika mycket pengar från den federala tyska staten, som delstaten skjuter till själv, och det gör att det finns stora regionala skillnader mellan olika delar av landet för vad det kostar att göra IVF (precis som det var mellan de svenska landstingen tidigare). I normalfallet brukar sjukförsäkringen täcka hälften av kostnaderna för tre IVF-behandlingar (enklast möjliga, exklusive fryskostnader med mera).

Under de senaste åren har flera delstater infört extra statligt stöd till IVF-behandlingar, i synnerhet de delstater som ligger i f.d. Östtyskland, där man har mycket problem med avfolkning av glesbygden eftersom unga människor flyttar därifrån. Den senaste delstaten som införde stöd är Berlin (artikel på tyska här).

Ett typiskt exempel kan se ut så här:

Michael och Cornelia är ett gift par som är ofrivilligt barnlösa. De har båda jobb och betalar obligatorisk sjukförsäkring. Deras sjukförsäkringskassa täcker hälften av kostnaden för IVF 1, 2, och 3, som annars kostar ungefär 4000 euro (cirka 35 000 kronor) per gång. Med sjukkassans stöd kostar det alltså 2000 euro. Fryskostnader och frysåterföringar betalar man hela kostnaden för själv.

Om Michael och Cornelia inte hade varit gifta hade de fått betala allt själva eller ansöka om dispens hos sjukförsäkringen, vilket kan vara svårt att få. Dessutom måste de vara inom ett visst åldersintervall (t.ex. 25-40 för kvinnor, 25-50 för män).

I delstater som har extra stöd, som nu senast Berlin, kan man få ytterligare några hundra euro i bidrag, och sedan får man lika många euro till av tyska förbundsstaten. Så tillsammans kanske Michael och Cornelia kan få 1000 euro till eller så i bidrag per gång, plus de 2000 de fick av sjukförsäkringen, om de har turen att bo i en delstat som subventionerar IVF. Då får de alltså betala 1000 euro plus frysförsök själva.

I Berlins fall gäller subventionerna bara för försök 2 och 3. Jag tycker att det är intressant att man medvetet har valt att ge mer stöd till par som inte lyckas direkt, än till de som börjar göra behandlingen. Berlins hälsominister motiverade beslutet med att ”eftersom det är precis då som förtvivlan och besvikelsen är som störst, har vi beslutat oss för att hjälpa dessa par”, det vill säga de som är på sitt 2:a eller 3:e IVF.

En annan grej som skiljer Berlins beslut från de andra delstaternas är att Berlin inte precis är någon glesbygd – tvärtom har Berlin födselöverskott – men man har ändå valt att införa detta stöd utan att motivera det med befolkningsfrågan. Bra tycker jag. IVF-stöd ska inte bara handla om samhällsnytta i ekonomiska termer, utan även om att minska lidandet för de par som är ofrivilligt barnlösa. Det handlar ju trots allt om ett behandlingsbart medicinskt problem som annars gör många människor väldigt olyckliga. (Och leder till att färre människor föds, förstås, men det var ju nu inte det som var poängen här.)

Den tyska embryoskyddslagen

Jag har nämnt ett par gånger att Tyskland har betydligt strängare lagar än Sverige vad gäller provrörsbefruktning och det mesta som har med reproduktion att göra. Bakgrunden är att Tyskland är ett land där religiösa krafter får diktera lagarna i avsevärt högre utsträckning än i Skandinavien. Även om Tyskland är att betrakta som ett sekulärt land (och f.d. DDR är en av världens mest ateistiska regioner) så dyker gammalkristliga värderingar upp här och där. De tyska kristdemokraterna, CDU, är ett av de största partierna och de innehar för närvarande den federala regeringsmakten tillsammans med liberalerna, FDP. Speciellt i gamla Västtyskland är hemmafruidealet högst levande, och det anses lite suspekt att som kvinna vilja jobba medan barnen är små. Dagis är dyrt om det ens finns. Nativiteten är katastroflåg som följd.

Det här står i skarp kontrast till den tyska avslappnade inställningen till sexualitet i allmänhet. Bilder av modeller med bara bröst, ”sidan-tre-flickor”, dyker upp även i tidningar som är nästan respektabla i övrigt. Utländska komiker klagar över att det är svårt att få en tysk publik att skratta, för sexskämten som får anglosaxer att skratta sig fördärvade möts av tyska gäspningar.

Man kan säga att det är när sexualitet övergår i reproduktion som avslappning övergår i moralisk indignation. Vilket för oss till den tyska embryoskyddslagen. Den är förment till för att skydda embryon, men när jag läser vad den innehåller får jag ändå en vision av en sur gammal ärkekonservativ gubbe som bara avskyr allt han inte förstår och därför har gjort en lag enbart för att göra IVF så svårt som möjligt. Nu är jag lite orättvis, för efterkrigstidens Tyskland har en författningsdomstol som prövar alla lagar noggrannt innan de träder i kraft (för att undvika katastrofer i stil med det nazistiska maktövertagandet 1933). Det hindrar dock inte lagar från att vara i strid med sunt förnuft.

Den tyska embryoskyddslagen säger bland annat att

  • som ”embryo” räknas även den befruktade äggcellen i sitt encellsstadium, zygot. Det är en vidare definition än den biologiska, som räknar embryot först vid tvåcellsstadiet.
  • det är förbjudet att befrukta ägg för andra syften än att frambringa en graviditet (medicinsk forskning på embryon är alltså olaglig)
  • embryon får endast återföras till kvinnan från vilken äggen ursprungligen kom, d.v.s. äggdonation är olagligt, vilket jag har skrivit om tidigare
  • endast tre ägg får befruktas åt gången (just detta är faktiskt lite märkligt, för jag har ju fått hela sex ägg befruktade. Jag har en aning om vilken krumbukt kliniken har använt för att komma runt just denna del av lagen. Mer om det nedan)
  • preimplantationsdiagnostik, alltså genetiska undersökningar av celler från embryot, är bara tillåten vid misstanke om svåra ärftliga sjukdomar
  • det är förbjudet att frysa embryon för framtida implantationer.

Dessutom finns en hel radda regler till som vi svenskar nog helt instämmer i, exempelvis att man inte får återföra mer än tre embryon åt gången och att man inte får göra embryoöverföringar till en kvinna som inte har gått med på det. Man får inte heller använda spermier från en död man för att befrukta ägg.

Den här lagen får en del märkliga konsekvenser. Lägg märke till att det är förbjudet att frysa embryon. Vi vet alla att det går utmärkt att frysa embryon för att sedan tina upp dem, återföra dem och låta dem utvecklas till en levande frisk människa. Men i Tyskland får man inte frysa överblivna embryon. Vad man istället gör vid klinikerna är att befrukta äggen för att sedan frysa dem direkt innan kärnsammansmältningen har skett. Då fryser man inte ”embryon” utan två könsceller. Och enligt lagens bokstav har man inte framställt för många embryon.

Skyddad mot nedfrysning enligt tysk lag. Mänsklig blastocyst, fem dagar efter befruktningen. Bild från http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Blastocyst.JPG

Skyddad mot nedfrysning enligt tysk lag. Mänsklig blastocyst, fem dagar efter befruktningen. Bild från Wikimedia Commons.

Komplikationen uppstår när man ställs inför valet att odla embryona längre, till blastocyststadiet. Det är tillåtet att göra detta i Tyskland. Men det är inte tillåtet att frysa blastocyster. Om man låter odla sina befruktade ägg till blastocyststadiet, och det blir fyra fina embryon av det, ställs man inför en märklig situation. Blastocyster får inte frysas. Mer än tre embryon får inte återföras. Har man fyra fina blastocyster måste alltså en destrueras. Allt enligt lagen för skydd av embryon.

Det här är naturligtvis fullständigt befängt, vilket varje tänkande människa kan inse. Det är inte att skydda embryon att destruera dem istället för att frysa för framtida försök. Det handlar bara om en djup ovilja från lagstiftarens sida att förstå vad IVF är.

Men nu lever vi i det här landet, och min läkare är skyldig att följa lagen. Hon gör naturligtvis sitt allra bästa inom de snäva ramar som ges. Så när vi fick veta att det hade blivit sju ägg, fick vi fatta ett beslut. Ville vi odla till blastocyster (med högre chans för graviditet, men risk att tvingas destruera embryon) eller ville vi frysa överblivna befruktade ägg.

Vi sa att om det blev fyra befruktade ägg eller färre, skulle samtliga odlas till blastocyster. Jag hade då fått de två bästa på måndag.
Om det blev fem eller fler befruktade ägg, skulle jag få två embryon två dagar senare, och resten (som alltså inte är embryon än) skulle till frysen direkt.

Nu blev det jackpott med sex befruktade ägg av de ursprungliga sju, så jag fick två små embryon igår, och fyra befruktade ägg gick direkt till frysen.

Biologiskt, medicinskt och etiskt hade det varit bättre att odla alla våra befruktade ägg till blastocyster, ge mig en eller två på måndag och frysa resten. Men det får man inte göra. ”För embryonas skull.” Jag tänker inte bli arg över det här. Jag är ruvarlugn. Men en dag, när jag får bli upprörd igen, skulle jag vilja ta ett snack med dem som skrev lagen. För jag förstår verkligen inte hur de tänkte.

Extern länk: Embryonenschutzgesetz – ESchG från Bundesministerium der Justiz (på tyska givetvis).

Rapport från äggplocket

Tack för alla fina peppande kommentarer! De värmer. IVF-bloggosfären måste vara ett av de vänligaste hörnen av internet. Typiskt att man måste ha en livskris av existentiella mått innan man hittar hit. Fast det hänger kanske ihop. Vi är alla sköra, på olika sätt men av samma orsak.

I alla fall.

Äggplock var idag. Jag ber om ursäkt på förhand om inlägget blir lite virrigt, för jag är nog fortfarande lätt snurrig, och förbjuden att köra bil, vistas i trafiken eller fatta viktiga beslut. Just idag tar jag inget ansvar för bloggen och allt läses på egen risk… Min man har redan skrivit om sitt bidrag, så ni kan ju läsa det istället om det här är för osammanhängande. Eller läsa det också. Det är ett bra inlägg.

Vi dök upp på kliniken klockan 8 som avtalat. ”Nüchtern” stod det i instruktionerna att jag skulle vara. Det är ett mycket lurigt tyskt ord, som både kan betyda ”nykter” (alltså precis vad man som svensk tror att det betyder) samt ”på fastande mage”, vilket var den relevanta betydelsen just nu. Jag vaknade törstig. Inte roligt, när man inte får dricka en droppe vatten. På kliniken fick vi en hög med papper att skriva under. Jag lovade att betala min klinikräkning, min man fick skriva under på att han var med på proceduren och vi båda gav vårt tillstånd för blodprov för HIV- och hepatit-test. Min man råkade ut för en mindre blodincident, men i övrigt gick allt bra.

Vi fick gå in till förberedelse- och uppvaksavdelningen, där narkosläkaren dök upp för att kolla mig. Hon pratade så fort att jag knappt hängde med, och hennes namn svischade bara förbi utan att fastna i min hjärna. Vi kan kalla henne Dr X. Av sjuksköterskan fick jag ett stolpiller med smärtlindrande medicin. ”Stolpiller” är ett uttryck som aldrig förekommer på min arbetsplats, och som jag följaktligen aldrig talar om, på tyska eller något annat språk. Vid förra äggplocket var min förvirring total. Vad menade de att jag skulle göra med den där lilla patronformade saken? ”Im Popo” sa sköterskan. Huh? Hon pekade. ”Popo” är rumpa på tyska (informella versionen). Det pratar vi inte heller om på jobbet. Men den här gången visste jag ju i alla fall vad som förväntades av mig.

Jag var stolpillrad och ombytt till sjukhusskjorta när narkosläkaren kom tillbaka för att sätta en venkateter (för injektion av narkosmedlet). Hon lyckades inte hitta någon ven i armvecket och satte katetern på handens ovansida istället. Och herreminskapare vad ont det gjorde. Hon måste ha träffat en nerv, för hela handen exploderade i smärta. Jag ylade när hon tejpade fast katetern, ylade när jag rörde handen, ylade när handen var stilla. Min man försökte lugna mig med mjuka ord om kattungar, men det hjälpte bara marginellt. Efter fem minuter av ylande från mig, kom narkosläkaren tillbaka och undrade om jag ville ha något lugnande eftersom jag var så stressad. Jag förklarade så sansat jag förmådde att jag inte var rädd för ingreppet, men handen gjorde djävulusiskt ont.

Så blev jag inrullad till operationssalen och min man blev ivägsvischad för att lämna sitt bidrag. När jag väl hade klättrat upp i gynstolen konstaterade narkosläkaren att det var bäst att flytta katetern eftersom jag hade så ont. Hon hittade en ven i armen. Jag fick uppge mitt namn för embyologen som satt i ett angränsande rum och pratade genom en lucka. En hel delegation sjukhuspersonal kom in i rummet, mitt blodtryck mättes och sedan blev allt svart.

Första gången jag vaknade var jag kvar i gynstolen och blev nedhjälpt därifrån av två personer. Sedan somnade jag på rullbritsen och vaknade igen på uppvaket, där min man satt. Jag surrade lite om ägg, somnade om och vaknade några gånger, men kände mig på det hela taget ganska kry. Narkosläkaren tittade till mig och berättade att hon hade märkt att jag är väldigt känslig för narkosmedlet, så jag hade fått en väldigt låg dos. Det var antagligen därför som jag dels har minnesbilder från mina första minuter i vaket tillstånd och dels kvicknade till så fort.

Vi fick kaffe, te och kakor. Och ett ljuvligt glas vatten till mig. Jag mumsade socker och piggnade till. Till sist var jag stadig nog att ställa mig upp och klä på mig. När jag rättade till sängkläderna på bitsen upptäckte jag den. Nålen. En kateternål, med blod i, låg på min brits, precis där jag hade haft min rygg den senaste timmen. Jag blev vansinnigt upprörd. Sådana nålar är ju högriskavfall och får inte bara drälla omkring hursomhelst. Och jag hade alltså legat ovanpå denna nål medan jag vaknade. Tänk om den hade stuckit mig i ryggen? Var det ens mitt blod i den? Och var i hela friden kom den ifrån? Jag ropade på sjuksköterskan som kom farande och tog nålen med en axelryckning. Jamen dåså.

Vid det efterföljande samtalet med Dr S, fertilitetsläkaren, berättade hon att de hade fått ut sju ägg. Jag blev förvånad, för jag hade en tydlig minnesbild av att jag frågat efter äggantalet redan när jag vaknade i operationssalen, och att någon då svarat att det var tio ägg. Kanske drömde jag bara det. Eller så frågade jag, men mindes inte svaret. Eller så frågade jag på svenska och de svarade något annat. Eller så blandade jag ihop tio (”zehn”) med sju (”sieben”) i mitt drogade tillstånd.

Sju ägg blev det i alla fall, vilket är en liten besvikelse. Förra gången blev det ju tolv, men bara fem befruktades. Den här gången fick jag högre dos Gonal-f, men ena äggstocken strejkade. Även om embryologen lyckas bättre med befruktningen den här gången, så är det osannolikt med fler än fem befruktade ägg. Och det känns surt. Om båda äggstockarna hade varit med på noterna hade det kanske blivit 14 ägg och tio embryon.

Vi tog taxi hem, jag vinglade in och min man ordnade en välbehövd lunch. Efter lunchen satte jag mig i soffan och deklarerade att jag var betydligt piggare än förra gången och inte alls sovtrött. Jag började läsa en bok. Det var jobbigt att sitta upp. Jag lade mig ner och läste bok. Det var jobbigt att hålla bok. Jag lade boken åt sidan. Och sov gott i två timmar.

Jag är fortfarande vinglig, så det blir nog tidig läggning ikväll. Imorgon ska embryologen ringa och berätta hur många ägg som blev befruktade. Vad som händer sedan hänger på antalet. Blir det fyra eller färre kommer de alla att långtidsodlas till blastocyster, av vilka jag får maximalt två på måndag (resten destrueras om fler än två är livskraftiga). Om det blir fem eller fler kommer jag att få två på fredag och resten i frysen. Dessa knasigheter beror på den tyska embryoskyddslagen, som jag har antytt om men aldrig förklarat tidigare. Den är lite snurrig, och jag är tillräckligt snurrig själv ikväll, så vi tar det en annan gång. Dessutom gör lagen mig arg, så jag orkar inte med det just nu.

Så. En dag imorgon också. Just nu har jag absolut ingenting att göra på bebistillverkarfronten så jag ska njuta av min sprutfria kväll.

Det röda rummet

IVF, det kliniska sättet att skaffa barn på där sex och erotik inte är inblandat.  Fast det är ju inte riktigt sant.  Detta inlägg är nog inte så personligt som det kan låta, men det kan vara några saker som man, som man, gärna känner till om ”herrummet” innan man går in där, och som en eller annan kvinnlig läsare kanske undrat om.

Sex är ingen stor grej här i Tyskland.  Eller, jo, det är klart att det är, men det är liksom inte något märkvärdigt att prata om det så länge det inte handlar om rent kriminella saker.  Som ett exempel: då och då ser man en vanlig stadsbuss tapetserad med bordellreklam. Prostitution finns inte på listan över kriminella saker i Tyskland. En av några få källor till totala kulturkrockar mellan Sverige och Tyskland, som ju annars brukar ha lätt att komma överens i många frågor.

Denna extremt pragmatiska (eller som vissa skulle säga, cyniska) syn på sexualpolitik är en intressant kontrast mot den i övrigt konservativa politiken som uttrycks genom lagstiftningen.  Man måste till exempel vara gift i Tyskland för att få göra IVF som är subventionerade av sjukförsäkringen, är man bara i ett fast förhållande så måste man ha varit sambor under lång tid och ansöka om ett särskilt tillstånd.

Herrummet på vår fertilitetsklinik har en lätt doft av desinfektionssprej, eftersom det också enligt städlistan rengörs flera gånger dagligen.  Väggarna är vita så när som på en röd fondvägg.  Rummet innehåller; en skyddstäckt soffa i hårdplast, en stol och ett bord, ett uppförstorat erotiskt fotografi på väggen, en tv med dvd-spelare och ett litet tvättställ i hörnet.  På bordet ligger ett par nummer av Playboy.

Sköterskan som denna dag ansvarar för herrummet börjar med att kolla legitimation (viktigt, får man inte glömma hemma).  Sedan sticker hon åt en några papper att skriva under, väsentligen de tillstånd som behövs för att de ska få ta prover och genomföra en konstgjord befruktning.  Därefter får man en burk med namn och födelsedatum på, för säkerhets skull skrivet både på burken och locket, och så går sköterskan ut.

Bild från collegehumour.com

Om ändå det vore så enkelt.  Bild från collegehumor.com (klicka på bilden för att komma till artikeln).

Vad som händer där inne sen är helt upp till personligt tycke och smak.  Sköterskorna kanske tror att man läser IKEA-porr därinne, så svensk och barnsugen man är, eller varför inte lite svensk public service-erotik.  (Länkarna är helt okontroversiella!)

Av praktiska skäl, och för att göra ICSI eller IVF med så färskt material som möjligt, gör åtminstone vår klinik så att mannen skickas till herrummet samtidigt som kvinnan rullas in till operation.  Också ett praktiskt sätt att hålla mannen ur vägen under själva ingreppet antar jag.

Kvinnan utsätts för den lite mera tekniskt komplicerade delen av proceduren, med medicinering,en hel stab av läkare, narkosläkare, sköterskor och andra som är delaktiga i något moment och sköter det mesta.  Om man får narkos som på vår klinik är kvinnan dessutom huvudsakligen medvetslös.

Mannen, å andra sidan, får lita till biologin.  Man är kanske aldrig så ensam med tankarna under IVF-processen som när den där dörren stängs, om man inte är förberedd på det.  Även om man antagligen lämnat prov tidigare så är det kanske för vissa fortfarande en annan sak när det så att säga är skarpt läge.

När man fräschat upp sig och är klar att lämna rummet tar man den lilla burken på den lilla brickan tvärs över korridoren till labbet.  Mina spermier tar sig som bekant ingenstans utan att bli burna.

Ett råd i all välmening till IVF-heteropar; var medvetna om att mannen kanske förväntas göra sitt bidrag efter att precis ha skickat in partnern till operationssalen, eventuellt också efter att ha gjort blodprov och annat som för vissa kan vara väldigt obehagligt.  Det är helt normalt att tycka att situationen är lite konstig och stressande.  Ofta går det att lösa det hela på annat sätt också, till exempel genom att man får låna hem en burk, om nu rummet i sig känns som en upplevelse man helst undviker, så prata med läkaren om det känns som ett problem.  I vilket fall är det en väldigt bra idé för paret att prata igenom det med varandra innan, i detalj.

Det hjälper därför att kunna skratta åt det. Så, jag bjuder på de roligaste bitarna.  För det första är den erotiska konsten på vår klinik, så att säga, mer rakt på sak än subtil.  I väntrummet på kliniken kör de med fotografier på skyskrapor och andra höga, smala byggnadsverk, och Dr. Freud får ursäkta, men i vissa sammanhang är en cigarr INTE bara en cigarr.  I det röda rummet är temat mer uttalat porrigt på linjen inoljade-fitnesskroppar-och-stringtrosor.

När jag tog fram våra påskrivna papper i morse innan äggplocket lyckades jag skära mig ordentligt på pappret i fingret, så det blev en liten scen i receptionen där jag försökte ta det coolt och inte droppa blod på kontraktet samtidigt som Ebba diskret ber sköterskan om ett plåster.  Det kanske är lite passande ändå att skriva under i blod, med tanke på vad det kostar, för att inte säga vad som står på spel.

Kriminellt i Tyskland

Jag fick precis reda på att äggdonation är olagligt i Tyskland. Och inte bara lite olagligt heller, utan straffbart med upp till tre års fängelse för behandlande läkare! Det är ju inte klokt. Jag bor i ett land där det är lagligt att gå till prostituerade, men olagligt att föra in en samtyckande kvinnas ägg i en annan samtyckande kvinna. Man tar sig för pannan. Jag vet ju i alla fall vilket alternativ jag tycker är moraliskt försvarbart av de två.

Inte nog med att äggdonation är olagligt, det är även olagligt att förbereda en patient för äggdonation i utlandet, eller att ens ge råd om äggdonation. Vilket i ett huj får mig att förstå varför min gynekolog, Dr E, såg så chockad ut när jag kläckte ur mig ”Vi vill ha barn. Om det blir med donerade ägg eller spermier spelar mindre roll”. Hennes svar var ett mumlande ”Jag tror nog inte att det kommer att behövas…”. Jag var alltså bara ett andetag ifrån att göra henne till brottsling. Hoppsan. Där var jag en sån där naiv svensk invandrare igen.

Motiveringen till att göra äggdonation olagligt är att det inte ska finnas två kvinnor som kan betraktas som mamma till samma barn. Spermiedonation är lagligt. Faderskap är inte lika heligt som moderskap i Tyskland.

Men prostitution är lagligt.

*Djupt andetag.*

Jag bor i ett kristet konservativt land nu. Min moraliska kompass är ganska ofta i strid med religiösa konservativa ideal. Det vara bara det jag skulle säga.

Jag tänker inte ens tagga det här inlägget ”arg”. Jag är bara förundrad. På ett ganska sorgset sätt.

Tyska wikipedia om äggdonation.