Tag Archives: vetenskap

Missfall och mänsklighet

(En filosofisk betraktelse på en liten stenskärva i världsalltet).

Ibland får man veta något som skakar ens föreställningar om tillvaron i grunden. Inte något som egentligen påverkar det egna livet, utan bara en ändring av hur man uppfattar verkligheten.

Den här artikeln från The Conversation av biologerna McCoy och Petrov var en sådan upplevelse. Den handlar om missfall.

Vi har ju fått lära oss att hos fullt friska fertila kvinnor kommer ungefär en tredjedel av alla graviditeter att sluta med missfall. Det är därför barnmorskor kan slänga ur sig hjärtlösa ”Det är bara att försöka igen” till kvinnor som kommer till gynakuten med missfall, för det är extremt vanligt med missfall. Nästan alla kvinnor som har barn har också upplevt missfall.

Fast en tredjedel är inte rätt siffra. Eller snarare, det är rätt siffra, men på fel sak. Enligt artikeln i The Conversation är det endast 30% av alla befruktade ägg som leder till födelsen av ett levande barn. Det betyder alltså att hela 70% av alla befruktade ägg slutar med missfall. 70%! Två befruktade ägg av tre blir ingenting alls. McCoy och Petrov illustrerar med ett isberg:

Ett isberg av missfall.

Ett isberg av missfall. Det uppskattas att bara 30% av alla befruktade ägg leder till födelsen av ett levande barn. Bild från Larsen et al., BMC Medicine 2013 11:154 efter ett original av Macklon et al 2002.

De flesta missfallen sker innan kvinnan ens kan veta att hon är gravid. Ägget befruktas men fäster inte i 30% av fallen (pre-implantation i figuren) och då är det omöjligt att veta att det ens fanns ett embryo i äggledaren, om man nu inte håller på med IVF. I ytterligare 30% av fallen fäster ägget i livmoderslemhinnan men stöts ut väldigt tidigt (post-implantation i figuren). Den som tjuvtestar kan få ett svagt plus på stickan, men graviditeten består inte. Av de 40% befruktade ägg som faktiskt leder till en detekterbar graviditet kommer en fjärdedel, eller 10% av alla befruktade ägg, att leda till ett missfall i klassisk mening. Och så återstår toppen av isberget, de lyckliga rosiga levande barnen som var den lilla minoritet av de befruktade ägg som faktiskt överlevde hela vägen.

Den här artikeln förklarade en hel massa saker för mig. Till och börja med så är det ju så att chansen att bli gravid av ett IVF-försök är runt 30%. Det är alltså inte för att IVF är sämre än naturen, utan betyder bara att IVF inte kan ge oss bättre odds än de kassa som även fullt fertila har att dras med. (Med den lilla skillnaden att fertila heterosexuella par kan försöka hemma alldeles gratis varje månad förstås).

Jag förstår också varför klinikerna sätter testdatum helt absurt långt efter återföringen. Läkarna vet givetvis att vi kan testa positivt flera dagar före beräknad icke-mens. Men de vet också att väldigt många av dessa plus skulle försvinna efter bara en vecka. Det är av omsorg om oss, för att vi inte ska få falska förhoppningar. Den som testar positivt i vecka sex har betydligt bättre chanser att föda ett levande barn än den som testar positivt i vecka tre-och-en-halv.

Så långt in i artikeln var det intressant läsning av ganska alldaglig karaktär. Lärorikt men knappast omskakande. Men sedan tog McCoy och Petrov diskussionen ett steg längre. De konstaterade att de tidiga missfallen beror på kromosomfel i de flesta fall, vilket också är vad Dr B sa till oss när vi fick ett spökplus under IVF 1. Kromosomfelen ökar med kvinnans ålder, men det finns även en annan faktor som de har upptäckt, en genvariant som finns hos många människor, oberoende av ålder, och som verkar leda till tidiga missfall genom fel i den tidiga celldelningen (mitos). De undersökte även genmaterial från neanderthalare och denisova-människor (d.v.s. utdöda nära släktingar till oss moderna människor, homo sapiens) och kunde något oväntat konstatera att ”missfallsgenen” inte fanns hos dessa andra hominider.

Vi tar en liten paus här och funderar över den senaste meningen. Väldigt många människor vandrar runt på denna jord med en gen som gör fortplantning svårare. Våra nu utdöda släktingar hade inte denna gen. Vi, som alltså har lägre fertilitet, var de som överlevde. Våra fertila hominidkusiner gjorde det inte. Evolution brukar inte fungera så här. Evolution brukar premiera fortplantning. Flest avkomma vinner i det evolutionära racet, för det mesta. Men inte här. Vad i hela friden pågår?

Evolutionen tillåter inte att vi bär omkring på dåliga gener. Den som fortplantar sig dåligt får färre barn, och genen borde dö ut. Det faktum att många människor ändå har denna ”missfallsgen” betyder att den lägre fertiliteten i sig innebär en överlevnadsfördel. I mänsklighetens historia har det alltså varit till nytta för oss att de allra flesta befruktade äggen aldrig ledde till ett levande barn.

Men varför? McCoy och Petrov spekulerar om orsaker, och här medger de att de faktiskt inte kan veta med säkerhet (och det är så man ser att det är forskare och inte journalister som har skrivit artikeln). De påpekar att människan, till skillnad från nästan alla andra djur, har dold ägglossning, d.v.s. det är väldigt svårt att avgöra när en kvinna är fertilast under månadscykeln. Jämför ägglossningsstickor med hur katter beter sig när det är parningsdags. En man och en kvinna måste för det mesta ha samlag många gånger för att hon ska bli gravid. Under den tiden hinner de fästa sig vid varandra. Mannen har större incitament att stanna hos kvinnan och se till att deras barn överlever. Familjeband och lojalitet får en annan betydelse. Ytterligare fördröjning av graviditeten är alltså inte en evolutionär nackdel, utan förstärker familjebildningen. Det har till och med hävdats att den dolda ägglossningen hos kvinnor indirekt har givit upphov till symbolisk kultur (tron på abstrakta ting som bara existerar så länge som många tror på dem, som exempelvis äktenskap, kreditkort, äganderätt av landområden och medborgarskap), samt har drivit på utvecklingen som har lett till att vi har blivit de intellektuella, reflekterande och sagoberättande varelser vi är.

Tanken svindlar. Missfall som en drivande faktor i mänsklighetens kulturutveckling?

Det här kanske inte alls stämmer. McCoy och Petrov anför själva alternativa förklaringar, exempelvis att ”missfallsgenen” verkar saknas i tumörer, så den kanske skyddar mot cancer. Den kanske har en koppling till testikelutveckling, så att den ger en evolutionär fertilitetsfördel till män som bär den, vilket leder till att den blir kvar i populationen.

Men tänk om det är de tidiga missfallen i sig, mänsklighetens inneboende låga fertilitet, som faktiskt har lett till hela vår civilisation. Tänk om vi ofrivilligt barnlösa bara betalar ett nödvändigt pris för parkärlek, för familjeband, för sagor och fantasi och sång?

Jag önskar att det är så. För då finns det kanske en djupare mening med eländet i alla fall.

Annonser

Tänk om det är en sandtigerhaj (ruvardag kanske tvåsiffrigt; dagen före tjuvtestdagen)

Under hela IVF-försöket, ända sedan första sprutan, har det huggit i livmodern. Inte katastrofont, utan mer som stick, en påminnelse om att något händer därinne. Först sticker det i vänstra sidan av livmodern. Och sedan, kanske en halvtimme senare i den högra sidan. Och så där håller det på.

Jag kan inte släppa tanken på att det bor ett litet monster därinne, som gnager i livmodern. En alien. Det kanske är en sandtigerhaj! (Sandtigerhajsembryon jagar varandra inne i livmodern och den starkaste äter upp de andra. Intrauterin kannibalism kallas det. Jajamen, ibland är det skönt att vara människa. Tänk er en IVF-klinik för sandtigerhajar. Embryona käkar upp varandra i petriskålen).

Vi har fem embryon i frysen i alla fall, fick jag veta när jag äntligen hittade tid för att ringa till sjukhuset. Fem söta embryon i flytande kväve som inte äter varandra. Två av våra tio för vidareodling var alltså tuffa nog att frysas. Fem i frysen är inte pjåkigt alls, speciellt inte när man vet att svenska krav för frysning är mycket högre än tyska, där de av lagkrav  måste frysa direkt eller inte alls.

I morgon ska jag tjuvtesta. Blir det minus har vi fem i frysen. Fem i frysen, det är ett bra mantra.

Rose E. Frisch, fertilitetsforskare

Jag läser i N.Y. Times att Rose E. Frisch, fertilitetsforskare, har avlidit vid den aktningsvärda åldern 96 år. Hennes främsta resultat handlade om kopplingen mellan fertilitet och kroppsfett hos kvinnor (eller vilka djurhonor som helst).

Inget fett = inga barn.

Det här kan vara bra att minnas i dessa tider av diethysterier och ständig magersträvan. Visserligen är det ohälsosamt att vara kraftigt överviktig (och fetma kan också påverka fertiliteten) men undervikt är minst lika illa.

Lagom verkar vara bäst, som så ofta. Lite kurvor behövs för att kroppen ska klara av en graviditet. Så om du är kvinna och ofrivilligt barnlös, och har planer på att dra igång en dietkur eller på annat sätt ändra din vikt, ta och prata med din läkare först. Om du är normalviktig skulle nog en plötsligt viktnedgång snarast orsaka problem. Om du skulle må bra av en viktnedgång (eller -uppgång) kan din läkare ge dig råd eller skicka dig till en dietist för professionell hjälp.

Vi ofrivilligt barnlösa kvinnor har det kämpigt som det är, så det är en befrielse att minnas att vi inte måste vara modellsmala, nej vi SKA inte vara modellsmala. Tagga ner med dieterna. Vi är bra som vi är.

Själv tänker jag mumsa en semla i väntan på nästa IVF-behandling och tänka på alla hårdidrottande kvinnor som blivit gravida efter viktuppgång på Dr. Frisch’ inrådan.

Tillägg: Jag menar naturligtvis inte att peka ut smala ofrivilligt barnlösa med det här. Kajsa reagerade i en kommentar, med rätta. Jag försökte formulera mig milt och icke-skuldbeläggande, men om bara en enda person blir ledsen så blev det fel, och det ber jag om ursäkt för.

Vad jag menar är att jag tycker att alla normalviktiga IVF:are ska lägga ner vikttänkandet (och det är din läkare som avgör vad som är ”normalt” och hälsosamt, inte vad man ser i modetidningar). Det gör mig ledsen att se så många bloggare varva IVF med olika dieter, för jag tror inte att det hjälper, utan att det ökar skuldbeläggningen. Jag tänkte att det kan vara befriande att veta att en rimlig mängd kroppsfett är bra för fertiliteten.

Den som har varit smal hela livet mår givetvis bra av det, och om inte läkare säger annat finns det inga skäl att gå upp i vikt.

Och anorexia är en sjukdom som kan orsaka infertilitet, precis som endometrios och andra sjukdomar. Det ska givetvis behandlas, utan skuldbeläggning.

Flickan med tre biologiska föräldrar

När det här med att bli gravid inte sker lätt och geschwint i sängkammaren, börjar nog de flesta fundera över alternativa vägar som kanske eller kanske inte innebär barn som delar ens gener.

IVF-tekniken har möjliggjort för en kvinna att föda ett barn hon inte är genetisk mor till (äggdonation). Spermiedonation är en  liknande, men tekniskt mindre komplicerad, donationssituation. Adoption, med noll genetiska band mellan föräldrar och barn är det uråldriga sättet att bli förälder när den egna biologin trilskas.

Men det finns ytterligare möjligheter. Det finns faktiskt någonstans mellan 30 och 50 personer i världen som har tre biologiska föräldrar.

Den länkade artikeln berättar om Alana Saarinen, vars sociala och nästan helt genetiska mamma genomgick en speciell fertilitetsbehandling. Alana Saarinen blev till från ett ägg från hennes mamma, som hade fått cytoplasma från en donator och som sedan befruktades av en spermie från hennes pappa. Cytoplasma är vätskan som omger cellkärnorna, och den innehåller mitokondrier som i sin tur innehåller en liten del av arvsanlagen. (Man ärver sina mitokondrier enbart från mamman). Alana bär alltså arvsanlag från tre olika individer, och har därmed tre biologiska föräldrar.

Den här tekniken har hunnit förbjudas sedan Alana blev till, men utreds nu på nytt i Storbritannien. Jag förutspår att en legalisering där kommer att leda till debatt även här. Kristet konservativa kommer att vara emot, på pin kiv, förutspår jag.

Det här är egentligen ingen behandling för infertila, utan för personer med sjukdomar som orsakas av mitokondrierna. Teknikens kritiker menar att man ändrar individers genetiska material på ett sådant sätt att ändringen ärvs (i alla fall om barnet som blir till är en flicka). Det är sant, men det är ju inte genmanipulation det handlar om, utan en teknik för att ersätta sjuka delar av cellerna (mitokondrierna) med friska från en donator. Generna manipuleras inte mer än vad de gör när barn blir till på alldeles vanligt vis, när två individers arvsanlag blandas. Nu blandas gener från tre individer istället. Jag tycker att alldeles för många är alldeles för oroliga när det gäller frågor som uppfattas som ”onaturliga”. Tekniken har utvärderats noga, för att säkerställa att barnen som föds inte drabbas av sjukdomar eller andra problem. Om långtidsstudierna visar att barnen är friska ser jag inget skäl att förbjuda den här tekniken någonstans. Den kan rädda liv och minska lidande, och det är av godo.

Kritiskt tänkande för infertila, del 2: Anekdotisk bevisning, evidensbaserad medicin och dubbelblinda test

Dags för ett nytt inlägg i min handbok i kritiskt tänkande för ofrivilligt barnlösa (och alla andra). Del ett finns här. Alla inlägg i serien finns under etiketten ”handbok i kritiskt tänkande”.

Uppmärksamma läsare av bloggen har märkt att jag är en smula ganska väldigt kritisk mot allehanda alternativa behandlingsmetoder, exempelvis homeopati och zonterapi. Men du kanske känner någon som misslyckades med två IVF-försök, och sedan under det tredje, lyckade, försöket även besökte en homeopat. Är inte det ett bevis för att homeopati fungerar och att jag är trångsynt och har fel i min kritik?

Nej. Min påhittade historia ovan är ett exempel på anekdotisk bevisning. En anekdot är en liten berättelse (förmodat sann). Det finns dock flera problem med att använda en enda persons berättelse för att dra långtgående slutsatser om en viss behandling eller medicin. Det här var bara en enda persons upplevelse. Vi vet inte om hon samtidigt fick någon ny medicin under IVF-behandlingen. Dessutom är det inte alls ovanligt att två IVF-behandlingar misslyckas av ren otur och den tredje lyckas, utan att någon vet vad som var annorlunda den gången. Det finns antagligen många som gör homeopatiska behandlingar utan att bli gravida alls. Dem vet vi ingenting om från en enda persons berättelse.

Av dessa skäl kan anekdotisk bevisning inte användas för att dra slutsatser om vilka behandlingar som är effektiva och i sådana fall hur effektiva. Det är helt enkelt omöjligt att avgöra. I exemplet ovan är det inte ens möjligt att säga att homeopati har någon effekt alls. Inte ens en kvinna som blir spontangravid under en homeopatisk behandling efter flera misslyckade IVF är ett bevis för att homeopati fungerar, för kvinnor blir spontangravida hela tiden, även efter år av barnlöshet. Inte många, men fler än inga alls. Ett enda exempel är inte nog som bevis.

För att ta reda på om en viss behandling är effektiv mot ett visst medicinskt tillstånd måste omfattande, kontrollerade vetenskapliga studier genomföras. Den allra bästa formen av vetenskapliga medicinska test är det dubbelblinda testet. Det innebär att varken patienten eller den behandlande läkaren vet om patienten får medicinen som ska testas eller ett helt verkningslöst men till utseendet likadant preparat, placebo. För att vetenskapligt testa om exempelvis homeopati fungerar för att öka chansen att få ett barn vid IVF skulle man idealt ta en mycket stor grupp kvinnor (flera hundra, helst tusentals) och slumpmässigt (”randomiserat”, genom att singla slant till exempel) dela in dem i två grupper. Försöksledaren (forskaren) förbereder medicindoserna åt de behandlande läkarna, som inte vet vilka patienter som får preparatet som ska testas och vilka som får placebo. Läkarna behandlar sedan patienterna efter bästa förmåga och dokumenterar hur det går för dem. Till sist får forskaren tillgång till resultaten och kan med statistiska metoder se om det var någon skillnad på gruppen som fick den testade medicinen och gruppen som fick placebo. Om medicinen som testas ska bota en sjukdom med en redan vedertagen behandlingsmetod, kan kontrollgruppen få denna behandling i stället. Då kan man se om den nya medicinen är bättre än den som redan finns på marknaden.

Det är viktigt att alla steg i behandlingen utförs så lika som möjligt, så att inte andra faktorer påverkar utgången och famför allt är det väldigt viktigt med just blindheten i studien, att man inte vet vem som får medicin och vem som är kontrollgrupp. Läkare och forskare är människor. Om man vet vem som får medicinen man tror på, så ser man gärna en förbättring som kanske inte finns. Och patienter är också människor. Själv tycker jag att mensvärken lindras så fort jag har svalt en Ipren, även om jag vet att det tar en halvtimme för tabletten att verka.

Det här är skälet till att man bara bör sätta sin tillit till behandlingar och preparat som är vetenskapligt testade, evidensbaserade. (”Evidens” betyder ungefär ”vetenskapligt belägg”. Jämför engelskans evidence, ”bevis”). Om någon påstår sig ha en mirakelkur kan man naturligtvis visa att det fungerar, och att det fungerar bättre än placebo. Det som vägrar låta testa sin metod bör man inte ens prata med. Den som ”bara vet att det fungerar” vet i allmänhet inte så mycket alls.

Det är lätt att gå vilse i självbedrägelse, även för den som borde veta bättre. Alternativmedicinska behandlare menar ofta väl. De har ju sett att det fungerar! (Men glömt att jämföra med hur ofta det ”fungerar” utan någon behandling alls). Ett intressant historiskt exempel är behandling av lunginflammation i skolmedicinens smutsiga och ganska ovetenskapliga gryning. Under tidigt 1800-tal behandlades lunginflammation med åderlåtning (man skar alltså upp en ven och tappade ut en del blod). Det ansågs vara en bra behandling, för läkarna såg ju att patienterna blev bättre. Att ännu fler hade överlevt utan åderlåtning var inte helt enkelt att inse. Läkaren Pierre Louis gjorde 1828 en studie, den första som påminner om moderna tiders vetenskapliga kliniska test, och konstaterade att åderlåtning inte alls var en bra metod, just genom att jämföra med lunginflammationspatienter som inte blev åderlåtna. Några gamla läkare ville naturligtvis fortsätta med sina invanda metoder, men gradvis vann Louis synsätt acceptans och hans ”numeriska metod” blev standard.

Det finns nog få medicinska genombrott som har räddat så många människoliv som Louis insikt om att man måste jämföra behandlingar och använda statistik.

Det finns skäl att kritisera dagens medicinforskning, t.ex. att läkemedelsbolagen är alldeles för vinstgiriga och att de därför gärna smusslar undan studier som inte ger stöd åt deras senaste preparat. För en inomvetenskaplig kritik av otillräckliga tester i medicinforskningen, se alltrials.net.
Men även de allra mest rovgiriga läkemedelsbolagen står under vetenskaplig granskning. Vad de producerar är oändligt mycket verksammare än alternativmedicin utan bevisad effekt. Och botemedlet mot problemen inom läkemedelsindustrin är mer vetenskap i de medicinska testerna, inte mindre (som alternativmedicinarna förespråkar).

Alternativmedicin som har en effekt brukar illa kvickt testas av de vinsthungriga läkemedelsbolagen och raskt uppgraderas till ”medicin” för att säljas. Jag har många invändningar mot kallhamrad kapitalism, men i detta fall fungerar den.

Så för att sammanfatta:
– Om en medicinsk behandling fungerar, så fungerar den, och detta kan visas i vetenskapliga test. Den som saluför en behandlingsmetod som inte är evidensbaserad luras, eller är själv lurad. Tänk dig för innan du betalar för en sådan behandling! Det troligaste är faktiskt att den inte har någon särskild effekt alls.
– En enskild händelse kan vara slump. Man måste i allmänhet testa många gånger för att veta säkert.
– Dubbelblinda test är ett sätt att undersöka effektiviteten hos behandlingsmetoder utan att läkarens eller patientens förväntningar och fördomar påverkar resultatet.

quickmeme.com

(Ironi) Å, du har anekdotiska bevis? Ja det kullkasar ju fullständigt mina fakta, studier och statistiska analyser! Bild från quickmeme.com.

 

Nästa del i handboken i kritiskt tänkande kommer att handla om den vetenskapliga metoden som tvivelssystem. Det publiceras när det är klart, vilket nästan helt säkert kommer att ske före jul.

Infertilitetshumor

Jag försöker skratta åt eländet med barnlösheten så mycket jag orkar, för annars är det bara elände. Rätt ofta är det svårt, för det här med att vara ofrivilligt barnlös innebär ju blod, svett och tårar rätt så ofta (mest blod och tårar. Sjukt mycket blod faktiskt).

Men ibland inser jag att vi har utvecklat en helt ny typ av humor, min man och jag. Som härom kvällen, när jag läste om manliga p-piller (eftersom det är vad min man behöver, fast tvärtom) och hittade det här underbara inlägget från Det är trams som fick oss båda att tjuta av skratt. Bloggförfattaren går igenom befintlig forskning om hormonbaserade p-piller för män och berättar om en intressant studie där spermieproduktionen hos 89% av männen som fick testpreventivmedlet blev så låg att de kan anses vara infertila. Men samtidigt (och det var detta vi fann helt hysteriskt roligt) hände samma sak med 56% av männen i kontrollgruppen, märkligt nog. Mer än hälften av männen blev infertila av att få verkningslösa piller i en kontrollstudie!

Vi kan väl säga att det återstår en del forskning inom fertilitetsområdet…

Människor som aldrig har vadat i det ofrivilliga barnlöshetsträsket kommer nog inte att förstå det roliga i denna redogörelse. Eller så är det bara vi som är knasiga. Så kan det också vara.

Radiotips

Handboken i kritiskt tänkande är inte nedlagd, bara lite försenad p.g.a. brist på semester och livet i allmänhet. I väntan på att jag ska få ändan ur vagnen och skriva klart nästa del passar jag på att tipsa om det bästa sommarpratet jag hört hittills i år:
Agnes Wold, professor i klinisk bakteriologi och överläkare. Hon pratar om kvinnor i forskarvärlden, speciellt Sveriges första kvinnliga docent, om faran med ovetenskapliga råd till gravida och ammande och om varför bajs är brunt. Jag älskade det, varenda minut.

Lyssna, lyssna!

Artikeln hon nämner, den som visar att kvinnor systematiskt missgynnades vid tilldelning av forskaranslag i medicin, är publicerad i Nature och finns online. Tyvärr måste man vara prenumerant för att läsa hela artikeln, men det borde gå att få tag på den på bibliotek. Hon gjorde revolution. Jag blir så glad av att tänka på det.

Världen blir lite bättre för varje dag, för att det finns bråkiga människor som Agnes Wold, som gräver runt och ställer frågor och bekämpar fördomar med fakta och forskning.